ΚΛΕΙΣΙΜΟ
ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑ ΜΗΤΡΟΠΟΛΕΩΣ 88, 54622 E-mail pathology@microdiagnostics.gr Τ. 2310 232 272 F. 2310 236 279

ΦΟΡΜΑ ΣΥΝΑΙΝΕΣΗΣ ΣΕ ΓΕΝΕΤΙΚΟ ΕΛΕΓΧΟ

Ο έλεγχος για γενετικές παθήσεις μπορεί να είναι πολύπλοκος. Εάν το κρίνετε πρόσφορο, ζητήστε επαγγελματική γενετική συμβουλευτική πριν δώσετε τη συγκατάθεσή σας, ώστε να κατανοήσετε πλήρως τους κινδύνους και τα οφέλη που συνεπάγεται η ολοκλήρωση του ελέγχου.

Με την παρούσα φόρμα συναινώ να εξεταστώ για ΕΛΕΓΧΟ ΓΕΝΕΤΙΚΗΣ ΠΡΟΔΙΑΘΕΣΗΣ ΚΛΗΡΟΝΟΜΙΚΟΥ ΚΑΡΚΙΝΟΥ μέσω της διενέργειας γενετικής εξέτασης. Κατανοώ ότι ένα δείγμα βιολογικής φύσεως (αίμα, ιστός, υγρό) θα ληφθεί από εμένα ή/και μέλη της οικογένειάς μου. Κατανοώ ότι αυτό το βιολογικό δείγμα θα χρησιμοποιηθεί με σκοπό να επιχειρηθεί να καθοριστεί εάν εγώ και τα μέλη της οικογένειάς μου είμαστε φορείς του γονιδίου της νόσου, ή επηρεαζόμαστε από τη γενετική νόσο ή διατρέχουμε αυξημένο κίνδυνο κάποια μέρα να την εμφανίσουμε.
Μου αναλύθηκε και κατανοώ ότι:
Ο έλεγχος αυτός αφορά ειδικά (γράψτε την νόσο):

• Ένα θετικό αποτέλεσμα αποτελεί ένδειξη ότι μπορεί να έχω προδιάθεση για τη συγκεκριμένη ασθένεια ή πάθηση, ή να πάσχω ήδη. Ενδέχεται να χρειαστούν περαιτέρω εξετάσεις για την επιβεβαίωση της διάγνωσης. Κατανοώ ότι θα μου δοθεί η ευκαιρία να μιλήσω με τον ιατρό μου ή έναν σύμβουλο εξειδικευμένο στη γενετική σχετικά με τα αποτελέσματα.
• Υπάρχει κάποια πιθανότητα να έχω τη συγκεκριμένη ασθένεια ή πάθηση, αλλά τα αποτελέσματα των γενετικών εξετάσεων να είναι αρνητικά. Λόγω περιορισμών στην τεχνολογία και ατελούς γνώσης των γονιδίων, ορισμένες αλλαγές στο DNA ή σε πρωτεϊνικά προϊόντα που προκαλούν ασθένειες ενδέχεται να μην ανιχνευθούν από τη δοκιμή.
• Υπάρχει κάποια πιθανότητα τα εργαστηριακά ευρήματα να είναι μη ερμηνεύσιμα ή άγνωστης σημασίας. Σε σπάνιες περιπτώσεις τα ευρήματα ενδέχεται να καταδεικνύουν μια κατάσταση διαφορετική από τη διάγνωση που είχε αρχικά προταθεί.
• Επί του παρόντος, δεν αποτελεί συνήθη πρακτική για το εργαστήριο να επανεξετάζει συστηματικά τις πιθανές παθογόνους παραλλαγές και παραλλαγές αβέβαιης σημασίας που έχουν εντοπιστεί και αναφερθεί. Οι πάροχοι υγειονομικής περίθαλψης ενθαρρύνονται να έρχονται σε επαφή με το εργαστήριο ανά πάσα στιγμή για να μάθουν πώς μπορεί να έχει αλλάξει η ταξινόμηση κάποιας συγκεκριμένης παραλλαγής με την πάροδο του χρόνου.
• Σε πολλές περιπτώσεις, μια γενετική εξέταση ανιχνεύει μια ανωμαλία απευθείας. Η μοριακή εξέταση μπορεί να ανιχνεύσει μεταβολή του DNA (μετάλλαξη). Η κυτταρογενετική εξέταση μπορεί να προσδιορίσει εάν υπάρχει πρόσθετο, ελλιπές ή αναδιατεταγμένο γενετικό υλικό. Οι βιοχημικές μέθοδοι χρησιμοποιούνται μερικές φορές για την εξέταση ανωμαλιών στα πρωτεϊνικά προϊόντα που παράγονται από τα γονίδια. Οι περισσότερες εξετάσεις είναι ιδιαίτερα ευαίσθητες και εξειδικευμένες. Ωστόσο, η ευαισθησία και η ειδικότητα εξαρτώνται από την κάθε εξέταση.
• Η ακρίβεια της εξέτασης εξαρτάται από τη λήψη σωστού οικογενειακού ιστορικού. Μπορεί να προκύψει σφάλμα στη διάγνωση εάν οι πραγματικές βιολογικές σχέσεις των μελών της οικογένειας που συμμετέχουν σε αυτήν τη μελέτη δεν είναι όπως έχω δηλώσει.
• Μια λανθασμένη κλινική διάγνωση σε ένα μέλος της οικογένειας μπορεί να οδηγήσει σε λανθασμένη διάγνωση σε άλλα συγγενικά άτομα.
• Οι εξετάσεις που προσφέρονται θεωρούνται οι καλύτερες διαθέσιμες αυτήν τη στιγμή. Αυτή η εξέταση είναι συχνά πολύπλοκη και κάνει χρήση ειδικών υλικών. Ωστόσο, υπάρχει πάντα μια μικρή πιθανότητα να προκύψει σφάλμα.
• Λόγω της πολυπλοκότητας του γενετικού ελέγχου και των σημαντικών επιπτώσεων των αποτελεσμάτων αυτού, τα αποτελέσματα θα παρέχονται μόνο μέσω ιατρού, γενετικού συμβούλου ή άλλου πιστοποιημένου ως προς την ταυτότητα του, παρόχου υγειονομικής περίθαλψης. Τα αποτελέσματα είναι εμπιστευτικά στο βαθμό που επιτρέπεται από το νόμο. Θα γίνονται διαθέσιμα σε άλλους επαγγελματίες του ιατρικού κλάδου ή σε άλλα μέρη αποκλειστικά με τη γραπτή συγκατάθεσή μου ή με άλλο σύννομο τρόπο. Η διενέργεια γενετικών εξετάσεων γίνεται αποκλειστικά σε εθελοντική βάση για τον ασθενή.
• Κατανοώ ότι η ΜΙΚΡΟΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΕΕ δεν αποτελεί τράπεζα δειγμάτων και το δείγμα μου δεν θα είναι διαθέσιμο μετά από 60 ημέρες ή για μελλοντικές κλινικές μελέτες. Κατανοώ ότι το δείγμα μου θα χρησιμοποιηθεί μόνο για τον γενετικό έλεγχο, όπως εγκρίθηκε με τη συγκατάθεσή μου και ότι το δείγμα μου δεν θα χρησιμοποιηθεί με κανένα αναγνωρίσιμο τρόπο για ερευνητικούς σκοπούς χωρίς τη συγκατάθεσή μου.
• Πρόσθετες πληροφορίες για τις εξετάσεις διατίθενται στη διεύθυνση: www.molediagnostics.gr

Υπογραφές

Υπογράφοντας την παρούσα συναίνεση επιβεβαιώνω τη συμμετοχή μου ή μέλους της οικογένειάς μου σε αυτή την εξέταση σε εθελοντική βάση. Στην περίπτωση που το προς εξέταση δείγμα ανήκει σε μέλος της οικογένειάς μου, δηλώνω υπεύθυνα πως έχω την εξουσιοδότηση του κύριου εξεταζόμενου για την παρούσα συναίνεση. Κατανοώ ότι η γενετική ανάλυση που διενεργείται από το εργαστήριο ΜΙΚΡΟΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΕΕ αφορά μόνο τη συγκεκριμένη νόσο και δεν εγγυάται με κανέναν τρόπο την υγεία μου, την υγεία ενός αγέννητου παιδιού ή την υγεία άλλων μελών της οικογένειας

Στοιχεία εξεταζόμενου:

Στοιχεία αιτούντος (συμπληρώνεται στην περίπτωση συγγένειας με τον εξεταζόμενο):

Start typing and press Enter to search

Shopping Cart